| 在学している大学名 |
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| 必要証明書 |
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| 資格に関する証明書 |
※社会福祉主事の資格取得を希望の場合は、社会福祉主事（取得見込）と併せて成績証明書もお申込みください。（大学のみ）
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| 学籍番号必須 |
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| 氏名必須 |
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| フリガナ必須 |
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| 氏名ローマ字※卒業見込証明書または成績証明書の英文を選択された方のみ記入してください。 |
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| 生年月日必須 |
年
月
日
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| 証明書提出先必須 |
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| 証明書の利用目的必須 |
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| 希望の受取方法必須 |
大学窓口受取の場合は、受取時に本人確認証を提示の上、証明書交付手数料を窓口にて現金でお支払いください。
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| 来校予定日（窓口受取のみ） |
申請から2日後（土日祝、長期休暇、大学閉鎖時を除く）に事務局窓口にて受取可能です。（平日9:00～18:00）
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| 電話番号必須※日中連絡が付く電話番号を入力ください。 |
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| メールアドレス必須 |
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| 郵便番号必須 |
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| 住所必須 |
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052-882-1123（代表）
